1.匯款帳戶一定要本人同名帳戶,如果冠夫姓,必須附上身份證正反影本。

2.剖腹產:醫師建議必須剖腹才能理賠(多種狀況-多胎,二次以上的死產等)

3.意外骨折/脫臼:至國術館/接骨所-目前已確認南山可全額理賠,包含失能險(但基本上其他保險公司不理賠)

4.感冒&脂肪瘤:目前都不會理賠!!

5.因疾病(未住院)的掛號費用,目前"住院實支實付"都不理賠,但如果掛急診吊點滴超過六小時可理賠,包含掛號實支實付!

6.失能險目前可以理賠的項目:落枕,各種刀傷,扭傷,瘀青內傷,破皮,大小燙傷,針筒扎傷,骨折,脫臼,骨頭龜裂。。。。只要是非疾病項目都可理賠!

7.老人痴呆或發瘋導致心智下降和無法調理自我(灰色地帶爭取理賠)

8.有關手術險部分要注意,一定要是"醫院"為名的門診手術或住院手術才能理賠,一般診所是有困難(寫報告書)

9.癌末住安寧病房 防癌險卻不理賠? NO!(一定要賠)

(轉載新聞)

記者李光儀╱台北報導

 

台北榮總護士朱佩玲向國華人壽投保癌症住院醫療險,去年她罹患肺癌後來住進榮總安寧病房,國華人壽給付兩個多月費用後就以「安寧病房不是醫療」為由,拒絕給付。 
朱佩玲今年5月過世。妹妹朱佩珊於8月向台北市消保官提出申訴,消保官認為國華應該全額理賠,但國華只願意支付二、三成的理賠金額,消保官認為不合理;朱佩珊說將提起民事訴訟。 
朱佩珊說,她曾經詢問國華人壽,何以同樣住安寧病房,元月21日前願意支付,之後卻不願意?國華答稱「因為你來申訴,所以我們才給」;國華還曾經發文說她姊姊在安寧病房治療一些諸如發炎的併發症,「並非癌症治療」,所以不願意給付。 
朱佩珊認為,癌症末期病患住進安寧病房,是要讓病人有尊嚴、無痛苦面對疾病,國華的做法根本就是「用制度讓癌症病患必須承受很大的痛苦」。她也質疑,她姊姊生前也有向南山、安泰投保,理賠時就沒有遇到刁難。 
台北市消保官盛鈺表示,投保癌症險的癌症末期病患住在安寧病房,是否符合理賠要件並沒有爭議,就是「必須理賠」;幾次和國華協商,他感覺國華就是想走司法程序,和小老百姓打官司使其知難而退,非常不可取。 
【記者孫中英╱台北報導】為什麼癌症病患住進安寧病房後,防癌險就不賠?壽險業者說,這是因為「安寧病房」只針對病患做止痛處理,並不進行治療癌症的醫療行為,依照保單規定,是不予理賠的。 
如果消費者購買的是一般的日額型住院醫療險,就是每住院一天就可理賠固定金額的險種,例如每日給付1000到6000元不等。國華人壽副總經理黃鐘禧說,這類保險,不管當事人住什麼病房,包括安寧病房在內,都會按照實際住院天數來理賠。 
據了解,朱佩玲向南山投保的,正是日額型的保單,所以獲得理賠沒有疑義。 
台灣人罹患癌症的發生率越來越高,「防癌險」在商業醫療險中屬於熱賣險種,但很多消費者發現,罹患癌症住院後,若真正走到末期,病患住進安寧病房後,防癌險保單即不再理賠。 
黃鐘禧解釋,市售防癌險的理賠,主要是針對保戶罹癌後,門診、住院、手術、化療、放射等治療,提供理賠金。黃鐘禧指出,只要保戶是住一般病房或加護病房,並進行治癌醫療行為,防癌險應該都會賠。 
但如果癌症病人已走到末期,住進醫院的「安寧病房」後,因為此時醫院只會對安寧病房病人進行「止痛」處理,或其他的處置,而不再從事醫療行為,因此,依照保單規定,防癌險可以不予理賠。 
還有壽險業者指出,有些癌症末期的病患,知道大限即將來臨,是選擇「回家」,而非住進安寧病房,因此,住進安寧病房,不是每個癌症病人「必經的程序」。 
但很多消費者認為,既然買了防癌保單,在醫院的開支就應該理賠,這種爭議在市場不斷發生,經常造成壽險公司和消費者間的糾紛。 
2006-10-04/聯合報/B3版/基金.理財】
一、防治癌症,抑制癌細胞生長 

安寧病房與防癌險住院醫療給付, 
 

為了末期病人應得的權益向少數不肖的保險公司宣戰

 

台灣安寧緩和醫學學會 理事  許禮安 醫師

 
 

 39歲的陳先生於875月購買三商美邦人壽終身防癌醫療保險,不幸在三年前罹患扁桃腺癌,歷經多次治療而復發轉移,今年因痛苦難當住進南部某醫學中心合格的的安寧病房,向保險公司申請住院醫療給付每日三千元卻遭駁回。 

  

    97930星期二下午由安寧志工與醫師陪同,請假到高雄市議會與市議員王齡嬌小姐見面,請求協助爭取應得的保險給付,當場答應出席預定108召開的記者會。接著又前往高雄市政府與消保官黃崇傑先生見面,請求協商這件消費者權益受損的案件。

 

    陳先生勇敢的答應挺身而出,因為他也覺得:一定還有很多病人與家屬被拒絕理賠之後,就自認倒楣的損失了,卻讓保險公司占了便宜。

但很不幸的,他還來不及參加記者會,就於104星期六在醫院安寧病房死亡。

 

    為爭取應有的十多萬元理賠與達成先生的遺願,陳太太出席108星期三在市議會由王齡嬌市議員主持的記者會,忍住悲傷、心痛與無奈,勇敢的面對記者的連環詢問,雖然有些記者離題了,王議員和許禮安醫師在場努力的把問題焦點拉回來。

 

 

    其實根據行政院衛生署931022的署授國字第09303012710930301272號解釋函文中早已認定:「安寧療護(含住院及居家)所提供的服務,係為癌症治療不可或缺的一環,不應排除於癌症治療外。」



    民國93年壽險公會召集業者討論安寧病房的理賠爭議,結論已行文保險局及各壽險公司。會中決議:「各壽險公司在給付入住安寧病房之癌症住院醫療保險金時,基本上被保險人必須符合(一)屬於安寧緩和醫療條例第3條第1款所稱之癌症末期病人,及(二)入住符合安寧病房設置標準之醫院所設之安寧病房等條件。

 

而在理賠個案審核時,會員公司除參考前開標準外,並將視個案實際情況做有利於被保險人之考量。」

(詳見2004-12-21/經濟日報/B4版/保險人生。壽險公會決議:入住安寧病房,癌症險須理賠」)

    蓮花基金會董事長陳榮基醫師指出:「腦中風,心衰竭或長期洗腎等很多慢性病人,很少是被『治癒』的,難道對這些病人的醫療都不算是『醫療』嗎?」       某些保險公司以當年精算保費時並未算入安寧療護的費用,作為不給付的理由。這不知是占了便宜還賣乖,或者是醫療顧問太落伍。 

因為依中央健康保險局9371指出:「癌症末期病患選擇安寧住院療護之平均住院天數僅14.3天,較傳統住院照護天數短。」

按照這樣計算,被保險人其實應該還可以索討過去多付的保費回來。

 

    再者如三商美邦人壽保險公司,理賠部推諉卸責,客服部毫無概念,甚至還要家屬提出相關資料,這樣的保險從業人員顯得一點都不專業,不知是內部教育訓練成效太差,應該算是保險專業人員的無知或是傲慢,看起來是欺負相對處於資訊弱勢的消費者。

 

 保險公司表面上贏得的是省下十多萬元的理賠金,損失的卻是消費者的信任,最後會在口碑行銷與部落格行銷的時代,損失無價的商譽以及後續的保單,這樣罔顧消費者權益的保險公司,也許將來必然會消失在強調社會責任與企業形象的經濟洪流之中。

 

    Q: <--如果這樣..那就要..有治療癌的醫療行為..就會賠嗎?A:No!-->有告才會賠...

更希望可以讓廣大的社會大眾知道:「安寧病房既然是全民健保承認的重大傷病住院,不可以讓少數無知的業務員或無天良的保險公司的拒絕理賠行為那麼輕易就得逞。既然當初該付的保費一毛都沒有少給,那麼將來應得的理賠也一樣一毛都不能少給。」

 


QA

 7.如果中風導致全身癱瘓(變成植物人),等同全殘嗎?可以領壽險理賠嗎?(By 網友小強)

  小強您好,關於您所說部份確認可以理賠,僅限於壽險主約部份(壽險無疾病或意外限制),但意外險種必須是"意外"造成殘廢才可理賠,非疾病!請參照下列壽險"殘廢保險金的給付"條款。謝謝~如有問題歡迎在與我討論。

第十六條 殘廢保險金的給付
被保險人於本契約有效期間內致成附表一所列全殘廢等級之一者,經醫院診斷確定
後,本公司按診斷確定殘廢當時之「當年度保險金額」、保單價值準備金或「所繳保
險費總和」三者最高者,給付「殘廢保險金
若本契約依第二十五條變更為展期定
期保險者,本公司按其展期定期保險金額或診斷確定殘廢當時之保單價值準備金較高
者,給付「殘廢保險金」。

前項所稱「所繳保險費總和」,係指被保險人診斷確定殘廢當時之「保單年度數」乘
以「被保險人診斷確定殘廢當時之本契約基本保額」乘以「被保險人診斷確定殘廢前
最後一次繳交之保險費所適用之本契約年繳保險費費率」所計得之金額。
第二項所稱「保單年度數」,係指自本契約生效日起至被保險人診斷確定殘廢當時所
經過之週年數,未滿一週年者,以一週年計。但最多以保險單首頁所載之本契約繳費
年限為限。
被保險人同時有附表一所列兩款以上全殘廢等級時,本公司僅給付一款「殘廢保險
金」。
本公司依本條規定給付「殘廢保險金」後,本契約效力終止。

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