小宇(化名)89年11月1日跟朋友開車南下,在高速公路發生車禍,導致右下肢多處骨折,經持續治療跟手術後,病變為骨髓炎,90年9月7日到台中榮總截肢。

小宇事後向保險公司申請傷害殘廢保險金,但保險公司表示,截肢時已逾事故日起180天,因此保險公司沒有給付責任。

保險公司認為,根據該公司團體傷害保險保單條款第19條約定,「自意外傷害事故發生日起180天內,致成附表所列28項殘廢程度之一者,本公司給付殘廢保險金。」由於此案從意外事故到殘廢已逾180天,保險公司沒有理由給付。

明明是因為車禍才被截肢的小宇,對保險公司的說法當然不服氣,於是向保險事業發展中心申訴。

保 發中心調處結果認為,從小宇的治療過程及病歷資料來看,車禍意外的確是導致截肢的主因,且從情理來看,除非小宇有其他潛在疾病(如糖尿病等),不然其截肢 雖已逾意外事故日起180 天,但意外傷害仍是造成他殘廢的單一及主要原因。因此,如果保險公司無法證明小宇的殘廢狀況是因為其他因素導致,保發中心建議保險公司應給付傷害殘廢保險 金。

實際上,從醫療實務來看,醫師開出殘廢證明前,至少都會先觀察半年左右,因此逾180天不賠的作法,已與目前醫療實務不符。

過去像這類180天期限的爭議案件不少,法院在處理時也多採此見解。因此95年傷害險示範條款修正時,特別增列但書規定。

也就是,在「意外事故發生日起180天內的殘廢才給付規定」的後面,增訂但書,當逾意外事故日起180天才殘廢,被保險人若可證明是因當初意外事故造成者,不在此限。

此案可以提醒保戶,從180天規定的精神來看,不論殘廢證明開立的時間是何時,只要可以證明事故發生點是在保險契約有效期間內,且與之後的殘廢有相當因果關係,都可以跟保險公司爭取理賠。

這主要是因傷害險的保障範圍是以「意外」為主;如果是醫療險,情況就又不同,如果被保險人住院醫療時間已過保險契約期間,保險公司就不予理賠。

【經濟日報╱記者 邱金蘭】
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